Questionario - Prima visita nutrizionaleRispondi in maniera precisa a tutte le domande. +39 393 1696031 Bergamo e Provincia info@nutrizionistaserreli.it Pagina 1 di 5 Scrivi sotto i tuoi dati Nome*Cognome*Indirizzo e-mail*Telefono*Sesso*MaschioFemminaLuogo di Nascita*Data di Nascita*Codice Fiscale*Città di Residenza*Indirizzo e Numero Civico*AvantiAnamesi fisio-patologica Rispondere in maniera precisa a tutte le domandeObiettivo principale da raggiungere*Hai già seguito delle diete?*Fai da teCon nutrizionistaDiete con sostitutivi dei pastiMai seguito dieteDescrivi in breve che tipo di diete hai seguito*Hai patologie o problemi di salute?SiNoSpecifica nel dettaglio eventuali patologie o disturbi (diagnosticati dal medico)Hai allergie o intolleranze alimentari?*SiNoSpecifica quali sono le tue allergie o intolleranze alimentari*Assumi farmaci?*SiNoSpecificare nel dettaglio tutti i farmaci che assumi (orari di assunzione e dosaggio)*Usi integratori alimentari o prodotti erboristici?*SiNoSpecifica quali integratori o prodotti erboristici assumi (possibilmente indicando marca, dosaggio e orario di assunzione)*IndietroAvantiStile di Vita Rispondere in maniera precisa a tutte le domandeQuale professione svolgi?*Indica gli orari di lavoro*Svolgli attività fisica?SiQualche voltaRaramenteMaiSpecifica la tipologia di attività fisica*Quali giorni della settimana svolgi attività fisica?*LunedìMartedìMercoledìGiovedìVenerdìSabatoDomenicaSolitamente in quale fascia oraria svolgi attività fisica?*IndietroAvantiStile di Vita Rispondere in maniera precisa a tutte le domandeQuale professione svolgi?*Indica gli orari di lavoro*Svolgli attività fisica?SiQualche voltaRaramenteMaiSpecifica la tipologia di attività fisica*Quali giorni della settimana svolgi attività fisica?*LunedìMartedìMercoledìGiovedìVenerdìSabatoDomenicaSolitamente in quale fascia oraria svolgi attività fisica?*IndietroAvantiStile di vita Rispondere in maniera precisa a tutte le domandeQuale professione svolgi?*Indica gli orari di lavoroDescrivi in breve che tipo di diete hai seguito* Conferma l'autorizzazione sul trattamento dei datiPrivacy Policy*Link Privacy Policy Ho letto la Privacy Policy e l'accetto.Autorizzazione*Acconsento al trattamento dei miei dati personali per comunicazioni via sms, whatsapp, email e messenger per essere informato riguardo iniziative e notizie riguardo i trattamenti in studio e organizzati dallo studio, ed altre proposte utili per la salute. Acconsento al trattamento dei miei dati personaliIndietroInvia adesso la richiestaQuesto campo deve essere lasciato vuoto
